Leczenie i rehabilitacja ręki reumatoidalnej

ROZDZIAŁ

LECZENIE RĘKI REUMATOIDALNEJ

1. Cel leczenia

Głównym zadaniem w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów jest opanowanie dolegliwości i objawów choroby. Odpowiednie leczenie prowadzi do zahamowania postępu choroby oraz wykazuje działanie przeciwbólowe. W konsekwencji u chorego dochodzi do poprawy aktywności fizycznej i poprawy stanu emocjonalnego.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów nie leczy się przyczyny choroby a objawy i zapobiega się dalszym powikłaniom. Nadrzędnym celem jest szybki powrót chorego do stanu remisji, czyli okresu ,w którym nie występują objawy kliniczne i brak jest odchyleń w wynikach badań laboratoryjnych.

Celem leczenia ręki reumatoidalnej jest zapobieganie powstawaniu deformacji, zachowanie jak największego zakresu ruchów w stawach ręki i niedopuszczenie do zaników mięśniowych. Leczenie pacjentów, u których występują utrwalone zmiany, ma na celu zwalczanie istniejących deformacji ręki, zapobieganie pogłębianiu się ich oraz przywrócenie w jak największym zakresie sprawności dłoni. Ułatwi to funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym i zawodowym oraz wpłynie na poprawę kondycji psychicznej. Leczenie rzs musi być kompleksowe: farmakologiczne, rehabilitacyjne, ortopedyczne i psychologiczne.

2. Fizjoterapia ręki

Aby osiągnąć jak najlepsze rezultaty w usprawnianiu ręki reumatoidalnej, należy oprzeć się na modelu wypracowanym przez profesorów W. Degę i M. Weissa. „Model ten opierał się na czterech podstawowych zasadach: powszechności rehabilitacji, wczesnym jej wdrażaniu, kompleksowości i ciągłości procesu rehabilitacji”.

Przed przystąpieniem do rehabilitacji należy:

• określić stopień rozwoju choroby, uszkodzenia stawu, co pozwoli dobrać odpowiednie ćwiczenia;

• wykluczyć przeciwwskazania do ćwiczeń i zabiegów fizykalnych;
• ustalić szczegółowy program usprawniania, który należy modyfikować w trakcie rozwoju choroby;
• wzbudzić motywację u pacjenta do aktywnego i świadomego uczestnictwa w leczeniu;
• kompensować ubytki funkcji ręki.

Usprawnianie ręki reumatoidalnej jest uzależnione od aktywności choroby. W okresie ostrym (gorączka, obrzęki) najważniejsze jest niedopuszczenie do ograniczenia ruchów w stawach oraz powstania zniekształceń. Gdy zachodzi konieczność leżenia, kończyny górne powinny być ułożone w pozycji czynnościowej: kciuk w opozycji, palce na piłeczce, staw nadgarstkowy w pronacji i niedużym zgięciu grzbietowym, staw łokciowy w zgięciu 30 °- 45°, a ramienny w lekkim odwiedzeniu. Pacjent nie powinien wykonywać ruchów w stawie, w którym toczy się ostry proces zapalny. Po ustąpieniu objawów zapalnych i bólowych można rozpocząć wykonywanie ćwiczeń izometrycznych, synergistycznych a następnie biernych, stopniowo przechodząc do czynnych wolnych. Ćwiczenia bierne mają za zadanie przełamać u pacjenta barierę lękową przed wykonywaniem ruchów w stawach, co jest wstępem do rozpoczęcia ćwiczeń czynnych. Kinezyterapię i masaż można rozpocząć dopiero po ustąpieniu stanu ostrego. Wynika to nie tylko z bardzo dużej bolesności ale przede wszystkim z faktu, że zabiegi te mogłyby zaostrzyć procesy zapalne. W okresie podostrym przed ćwiczeniami można zastosować delikatny masaż napiętych mięśni za pomocą ruchów głaskających, rozcierających i wibracyjnych. . W miarę wzrastania ilości zabiegów więcej uwagi należy poświęcić rozcieraniu, które „...poprzez dostarczenie ciepła daje efekt przeciwbólowy i rozluźniający, co jest niezmiernie ważne przy wykonywanej po masażu kinezyterapii. Rozcieranie usprawnia również metabolizm tkankowy oraz przepływ w naczyniach krwionośnych i limfatycznych, spowalniając procesy chorobowe.” . Natomiast w okresie remisji można ostrożnie zastosować metody fizykalne, np.: krioterapię, masaż leczniczy, jonoforezę i inne.

Należy mieć na uwadze fakt, że usprawnianie chorych na rzs jest bardzo trudne ze względu na postępujący proces chorobowy, złożoność dysfunkcji oraz konieczność indywidualnego i umiejętnego podejścia do pacjenta z postępującą niepełnosprawnością ruchową. Fizjoterapeucie powinno przyświecać hasło,

że „ rehabilituje się człowieka, a nie jego ciało, tym bardziej nie-część ciała „.

3. Kinezyterapia ręki reumatoidalnej

W usprawnianiu ręki reumatoidalnej ważne znaczenie odgrywa kinezyterapia. Podczas doboru ćwiczeń z zakresu kinezyterapii należy zwrócić uwagę na stopień uszkodzenia stawu, na stan mięśni i więzadeł, oraz istniejące już deformacje. Kinezyterapię stosuje się po ustąpieniu ostrej fazy choroby oraz po wykonaniu operacyjnych zabiegów naprawczych.

Aby właściwie ustalić uszkodzenie stawu, stosuje się test Seyfrieda, który wskazuje, czy w danym stawie może być wykonany ruch czynny z obciążeniem, bez obciążenia lub w odciążeniu. W pierwszym stopniu uszkodzenia możliwe jest wykonanie ruchu czynnego z obciążeniem ręki. Drugi stopień charakteryzuje się możliwością wykonania ruchu czynnego w pełnym zakresie, ale nieduże obciążenie ogranicza zakres ruchu w badanym stawie ręki powodując ból. W trzecim stopniu ruch można wykonywać powoli, skokowo. Natomiast w odciążeniu ruch może być wykonany płynnie, w pełnym zakresie. W czwartym stopniu występuje brak możliwości wykonania ruchu czynnego, natomiast w odciążeniu można wykonać niewielki ruch, mniejszy od biernego .

Korekcji zniekształceń dokonuje się zależnie od stopnia uszkodzenia stawu.

I° Samoczynna korekcja przez chorego.

II° Deformacja może być skorygowana biernie przez chorego i utrzymana czynnie .

III° Deformacja może być skorygowana tylko biernie, a korekcja nie może być utrzymana czynnie.

IV° Deformacja nie może być skorygowana biernie.

Zmiany powstałe w ręce w wyniku RZS prowadzą do ograniczenia funkcji chwytnej ręki.Według Schlesingera wyróżnia się sześć podstawowych chwytów: szczypcowy, trójpunktowy, hakowy, cylindryczny, koncentryczny i boczny. Według Napiera wyróżnia się chwyty precyzyjne np. opuszkowy i szczypcowy, pozostałe są chwytami siłowymi np. młotkowy i hakowy.

 Chwytu ręki z piórem;1 chwyt precyzyjny, 2 z młotkiem chwyt siłowy, 3 dwupunktowy,4. chwyt trójpunktowy.

Rys.9. Chwyty: hakowy, cylindryczny, koncentryczny, boczny.

Wartością chwytu określa się zdolność ręki do przenoszenia obciążeń zewnętrznych. Zależy ona od faktury przedmiotu i stanu powierzchni skóry ręki. Łatwiej jest chwytać przedmioty chropowate, dlatego uchwyty narzędzi powinny być odpowiednio przystosowane. Ważne jest także dostosowanie chwytu do określonej czynności i wydolności ręki. Aby oszczędzić osłabione więzadła, należy unikać stosowania chwytów szczypcowego czy hakowego. Ograniczenie chwytu może powstać w wyniku przykurczu mięśni wewnętrznych i zewnętrznych. Mięśnie wewnętrzne należy w takim przypadku podawać redresji w pozycji zgięcia w stawach MCP, PIP oraz DIP, a następnie, nie prostując stawów międzypaliczkowych, próbować dokonywać wyprostu w stawach śródręcznopaliczkowych. Unikać zginania w PIP i DIP przy wyproście w stawach MCP, ponieważ może to doprowadzić do zerwania pasm mięśni wewnętrznych.

 Zgięcie grzbietowe w stawie nadgarstkowym(9).

Postępowanie usprawniające przy ulnaryzacji palców jest uzależnione od stopnia deformacji stawów. W pierwszym stopniu zniekształcenia istnieje możliwość czynnego korygowania zniekształcenia przez wykorzystanie ćwiczeń czynnych oraz ortez. Ćwiczenia czynne mają na celu odtworzenie prawidłowej pozycji ręki, z tego też powodu powinny być wykonywane codziennie. Istotne jest przyjmowanie przez chorego odpowiedniej pozycji ułożenia dłoni. Należy układać rękę na bocznych oparciach fotela, ud, stołu, w pozycji bocznej lub nawróceniowej. W pozycji nawróceniowej III palec powinien być przedłużeniem osi nadgarstka, pozostałe palce skorygowane do palca trzeciego. U pacjentów z wyrobionym nawykiem podpierania się ręką (dochodzi do spychania II palca i pogłębienia ulnaryzacji ), należy ten nawyk skorygować. Zalecane jest podpieranie się ręką od strony dłoniowej, przyjmując pozycję chwytną. W zapobieganiu i leczeniu ulnaryzacji palców stosuje się różnego typu aparaty. „Odpowiednio wcześnie zastosowane szyny lub łuski spowalniają proces powstawania zniekształceń lub zmniejszają ich nasilenie. Najczęściej stosuje się je na noc, a także w okresie mniejszej aktywności w ciągu dnia. Natomiast dodatkową korzyścią cenioną przez pacjentów jest ograniczenie dolegliwości bólowych” . Można zastosować aparat Swansona, przy pomocy którego dokonuje się korekcji zniekształceń ( umożliwia czynne zgięcie palców) lub ortozy Lesiaka i ortozy nocne obejmujące przedramię i rękę do wysokości stawów śródręcznopaliczkowych. Rysunki Ortoz

Postępowanie w drugim stopniu zniekształcenia przebiega podobnie jak w pierwszym, przy czym korekcji ustawienia palców pacjent dokonuje biernie drugą ręką i utrzymuje tę pozycję czynnie.

Przy występowaniu deficytów trzeciego i czwartego stopnia stosuje się leczenie operacyjne lub dostosowuje narzędzia i przedmioty do możliwości chwytnych ręki. Mogą to być przedmioty codziennego użytku o przedłużonych i pogrubionych uchwytach np.: grzebień, gąbka, łyżka i uchwyt do długopisu. Można także zastosować specjalne narzędzia ułatwiające wykonywanie czynności dnia codziennego np. zakładanie skarpet, odkręcanie kranu itp. rysunki przedmiotów

W przypadku powstania zniekształcenia typu „łabędzia szyja” należy zapobiegać przeprostowi w stawie PIP i przykurczowi zgięciowemu w stawie DIP. W I° stosuje się ćwiczenia czynne wolne, które mają za zadanie utrzymać siłę mięśni zginaczy palców i kciuka oraz prostowników palców i kciuka. Można wykorzystać do ćwiczeń piłki tenisowe, zbite gąbki lub walce o dużych średnicach dających podparcie pod sklepienie poprzeczne (ściskanie- palce zgięte do 20° w poszczególnych stawach oraz prostowanie w stawach DIP). Nie należy stosować miękkich gąbek, gdyż może dojść do pogłębienia podwichnięcia w stawach MCP. W II° zniekształcenia prowadzi się korekcję bierną drugą ręką i utrzymuje ją czynnie. Stosowane zarówno w pierwszym, jak i drugim stopniu ortezy, obejmują przedramię, dłoń oraz paliczki palców II- V do wysokości stawów PIP. Mają one zastosowanie szczególnie w okresach zaostrzenia choroby. Wykorzystuje się do tego celu: aparat Stack’a , ortezę Lesiaka lub ortezy korygujące nocne.

Leczenie zachowawacze „palców butonierkowatych” ma na celu zapobieganie powstaniu przykurczów zgięciowych w stawach PIP i przeprostów w stawach MCP i DIP. Można zastosować ćwiczenia polegające na składaniu dłoni, wkładaniu między kolana, ugniataniu przyurczonych stawów. Wykorzystuje się aparat redresyjny Capenera, który likwiduje przykurcz zgięciowy w stawie PIP.

Orteza statyczna zabezpieczająca przed przykurczem zgięciowym może być stosowana tylko na noc. Orteza dzienna składa się z dwóch pierścieni założonych na paliczki, bliższy i środkowy ze sprężyną redresującą przykurcz. Deformacje kciuka typu „kaczy dziób” oraz kciuk „butonierkowaty”, są oporne na ćwiczenia usprawniające, dlatego stosuje się ortezy niedopuszczające do zgięcia w MCP i przeprostu w IP.

W usprawniu ręki reumatoidalnej istnieją przeciwskazania do stosowania niektórych zabiegów. Głównym przeciwskazaniem jest ostra faza choroby, silna reakcja bólowa pacjenta oraz ryzyko uszkodzenia więzadeł i ścięgien.

4. Leczenie operacyjne ręki reumatoidalnej

Z procesem terapeutycznym ręki reumatoidalnej związane jest leczenie operacyjne. Nie likwiduje ono przyczyny choroby, ale w zasadniczy sposób może zapobiec powstawaniu deformacji, korygować je, poprawiać funkcję ręki, a nieraz również spowodować remisję objawów i dolegliwości. Leczenie operacyjne można przeprowadzać w różnych okresach choroby, dobierając właściwą metodę operacji do istniejących deformacji. Operację ręki reumatoidalnej można podzielić na dwie grupy. Pierwszą grupę stanowią operacje profilaktyczne (zapobiegawcze), które wykonuje się we wczesnym zapalnym okresie choroby. Są to głównie synowektomie (wycięcie ziarniny z błony maziowe), tenosynowektomie (usunięcie ziarniny zapalnej ze stawu lub ścięgna) i kapsulotomie (przecięcie torebki stawowej). Zabiegi typu profilaktycznego nazwane są inaczej zabiegami chirurgii błony maziowej. Mają na celu profilaktykę zniszczenia stawu, zapobieganie powstaniu zniekształceń oraz ochronę ścięgna lub stawu przed destrukcyjnym działaniem ziarniny zapalnej i rozwojem procesu zapalnego. Wymienione zabiegi przeprowadza się na stawach nadgarstkowych, MCP, PIP i kciuka.(. Drugą grupę stanowią operacje korekcyjne i rekonstrukcyjne, dzięki którym można usunąć deformację i możliwie jak najlepiej otworzyć funkcję ręki. Znajduje tu zastosowanie tenotomia (przecięcie ścięgna), endoprotezoplastyka (zastąpienie zdrowego stawu stawem sztucznym o różnych rozwiązaniach technicznych) i artrodeza (usztywnienie stawu polegające na wycięciu chrząstki stawowej obu nasad kostnych tworzących staw oraz unieruchomienie stawu do czasu wytworzenia zrostu kostnego w miejscu stawu). Artrodezy są najczęściej stosowane w obrębie stawów nadgarstkowych, PIP, rzadziej DIP, a także w obrębie stawów kciuka. Zastosowanie endoprotez w ręce reumatoidalnej pozwala całkowicie znieść dolegliwości bólowe, skorygować ustawienie palców i wygląd ręki, a także poprawić czynność chwytną ręki. W endoprotezoplastyce ręki znajdują zastosowanie implanty Swansona i Jakubowskiego, Calnana i inne. 

W leczeniu operacyjnym ulnaryzacji palców, we wczesnym okresie, gdy w stawach MCP nie występują jeszcze zmiany kostne, stosuje się zabiegi na tkankach miękkich, np. synowektomię, zabiegi na ścięgnach i mięśniach. Gdy u chorego występują utrwalone podwichnięcia w stawach MCP II i V palca, stosuje się plastykę i endoprotezoplastykę tych stawów z użyciem różnych implantów.

Zniekształcenia „butonierkowe” mogą w znacznym stopniu spowodować przykurcz zgięciowy PIP, co wpływa na upośledzenie funkcji ręki. Towarzyszą tym zmianom duże dolegliwości bólowe. Zniesienie bólu, jak również poprawę funkcji chwytnych ręki, można uzyskać, stosując artrodezę bliższego stawu międzypaliczkowego.

Zależnie od stopnia rozwoju choroby w leczeniu operacyjnym „łabędziej szyi” stosuje się: resekcję skośnych włókien mięśni międzykostnych (operacja metodą Littera), plastykę stawu MCP z zastosowaniem endoprotezy, usztywnienie satwu PIP w pozycji zgięciowej lub wykonanie endoprotezoplastyki dla palca IV i V.

W leczeniu zmian powstających w nadgarstku znajduje zastosowanie synowektomia, która uchroni zginacze palców przed zerwaniem, a nerw pośrodkowy przed uszkodzeniem. W najcięższych przypadkach stosuje się operacyjne usztywnienie tego stawu.

5. Pooperacyjne usprawnianie ręki reumatoidalnej

Ćwiczenia usprawniające prowadzone po zabiegach operacyjnych korzystnie wpływają na proces gojenia, przeciwdziałają powstawaniu zrostów oraz przykurczów. Po zabiegach synowektomii i tenosynowektomii stosuje się krótkie unieruchomienie na jedną, dwie doby, które ma działać przeciwbólowo. Nie należy stosować dłuższego unieruchomienia, gdyż może to prowadzić do ograniczenia zakresu ruchów w stawach. Usprawnianie należy rozpocząć w drugiej lub trzeciej dobie po zabiegu. Ćwiczeniami stawów ręki nie operowanych, a następnie ćwiczyć stawy operowane początkowo delikatnie biernie, przechodząc stopniowo do ćwiczeń bierno-czynnych i czynnych. Chory powinien wykonywać ćwiczenia kilka razy dziennie. Ćwiczenia wykonujemy w następującej kolejności: ćwiczenia stawu łokciowego i barkowego, pronacji i supinacji nadgarstka, zgięcia i wyprostu nadgarstka, zgięcia i wyprostu stawów MCP i PIP, ćwiczenia w obrębie kciuka, ćwiczenia z zastosowaniem przedmiotów o kształcie walca, np. bandaż.

Po operacji metodą Littera ćwiczenia rozpoczyna się w drugiej trzeciej dobie po zabiegu. Na początku stosujemy ćwiczenia stawów nieoperowanych, czyli: ćwiczenia stawu łokciowego i barkowego, pronacji i supinacji nadgarstka, zgięcia i wyprostu nadgarstka, ćwiczenia stawów DIP i MCP. Następnie przechodzi się do ćwiczeń stawów operowanych PIP–zgięcia dłoniowego i wyprostu do pozycji „0”. Po ćwiczeniach stawy MCP i PIP powinny pozostawiać w pozycji zgięciowej (stosować odpowiedni aparat lub wkładać w dłoń bandaż i następnie bandażować, aparat stosować przez około jeden miesiąc).

Po operacji metodą Flatta ( centralizacja ścięgien prostowników II i V nad stawami MCP), ćwiczenia powinno się rozpocząć w II lub III dobie. Należy wykonywać: ćwiczenia stawu łokciowego i barkowego; nadgarstkowego pronacji i supinacji; zgięcia i wyprostu; ćwiczenia stawów MCP bierne (delikatnie, nie forsując zgięcia); ćwiczenia stawów PIP i DIP; ćwiczenia izometryczne grzbietu ręki; ćwiczenia bierne i czynne zgięcia i wyprostu w stawach MCP (w czwartej, piątej dobie); ćwiczenia oporowe w trzecim tygodniu usprawniania.

Ćwiczenia po rekonstrukcji zerwanych ścięgien prostowników palców II-V rozpocząć należy w drugiej, trzeciej dobie. Początkowo są to ćwiczenia stawu łokciowego, barkowego, nadgarstka, DIP i delikatnie PIP. Następnie należy stosować ćwiczenia:

• mięśni prostowników - ułożenie ręki na bandażu o średnicy 6,5 cm, prostowanie w stawach MCP z równoczesnym zgięciem w stawach PIP;
• mięśni międzykostnych z użyciem małych gąbek włożonych między palce- przywodzenie i odwodzenie palców;
• ćwiczenia w pozycji pośredniej i dłoniowego ułożenie ręki na stole

- zginanie i prostowanie w stawach PIP;

• ćwiczenie w pozycji pośredniej nawróceniowej- bierny wyprost w stawach MCP i stopniowe czynne prostowanie w stawach PIP w utrzymaniem wyprostu;
• w pozycji nawróceniowej- odrywanie od podłoża poszczególnych palców, następnie wszystkich razem;
• zwijanie ręki w pięść i prostowanie w pozycji pośredniej (palec IV –V);
• ściskanie bandaża lub kuli, celem poprawienia chwytu.

Ćwiczenia MPC należy wykonywać bardzo ostrożnie, nie forsując zgięcia, by nie zerwać ścięgna. Po ćwiczeniach na noc stosować łuskę stabilizującą do stawów DIP. Ćwiczyć kilka razy w ciągu dnia.

Po rekonstrukcji zerwanych ścięgien w obrębie kciuka początkowo wykonywać należy ćwiczenia bierne, później bierno-czynne trzeba zastosować aparat zabezpieczający kciuk. Nie należy wykonywać intensywnego zginania by nie dopuścić do powtórnego zerwania ścięgna.

Po operacji uwolnienia nerwu pośrodkowego stosuje się krótkotrwałe unieruchomienie, a następnie ćwiczenia stawów nieoperowanych. Kolejno wykonujemy: ćwiczenia stawu operowanego pro i supinacji, zgięcia i wyprostu nadgarstka, ćwiczenia bierno–czynne, a później czynne nadgarstka.

Po rekonstrukcji zerwanych ścięgien w obrębie kciuka ćwiczenia rozpoczynamy w II-III w drugiej i trzeciej dobie. Początkowo są to ćwiczenia bierne, później ćwiczenia bierno-czynne. Stosuje się aparat zabezpieczający kciuk, utrwalający efekt operacyjny. Po operacji ścięgien prostownika nie należy wykonywać intensywnych ruchów zginania, by nie dopuścić do powtórnego zerwania ścięgna.

Po dekompresji kanału nadgarstka, czyli uwolnieniu nerwu pośrodkowego stosuje się krótkotrwałe unieruchomienie. Ćwiczenia rozpoczynamy w drugiej, trzeciej dobie od ćwiczeń stawów nieoperowanych. Następnie stosuje się ćwiczenie stawu operowanego w pronacji i supinacji, ćwiczenia zgięcia i wyprostu nadgarstka, bierno –czynne, a następnie czynne nadgarstka. Przy rekonstrukcji więzadła pobocznego unieruchomienie ma trwać dłużej, około 2-3 tygodni.

Po wykonaniu plastyki stawów MCP z zastosowaniem endoprotez ćwiczenia zaczyna się w drugim dniu po zabiegu od wykonania przez chorego delikatnych ruchów stawów DIP i kciuka, a także ruchów w stawie barkowym i łokciowym. W III- IV dobie trzeba stosować ćwiczenia nadgarstka, stawów DIP i stawów kciuka. W pierwszych dniach usprawniania unikać wykonywania maksymalnego zgięcia operowanego stawu, ponieważ trzpień endoprotezy może wysunąć się z jamy szpikowej. Z tego powodu ćwiczenia bierne i czynno-bierne powinny być wykonywane w stabilizacji śródręcza w uchwycie jak najbliżej operowanego stawu. W pierwszej fazie ruchu lekki docisk powierzchni stawowych i dopiero zgięcie lub wyprost. W tych ćwiczeniach należy mobilizować pacjenta do współpracy. Stawy PIP trzeba ćwiczyć biernie w III-IV dobie, a także czynnie w ortezie, przez okres sześciu tygodni. Większy nacisk kłaść na zgięcie, można to osiągnąć przez składanie dłoni w pięść na dużych owalnych przedniotach, ugniatanie mas plastycznych, przeciwstawianie kciuka małym palcom itp. Ćwiczenia po endoplastyce stawów MCP należy wykonywać codziennie przez ok. trzy miesiące.

6) Fizykoterapia ręki reumatoidalnej.

Główną metodą usprawniania ręki reumatoidalnej jest ruch. Fizykoterapia oraz leczenie farmakologiczne ułatwiają usprawnianie i utrwalają jego wynik. Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie tkanek do zabiegów kinezyterapeutycznych, eliminacja lub zmniejszenie bolesności i stanów zapalnych oraz regulacja napięcia mięśniowego.

Do zabiegów działających najsilniej przeciwbólowo zalicza się krioterapię miejscową. W wyniku jej zastosowania następuje zablokowanie zakończeń nerwów przewodzących ból, zmniejszenie uwalniania mediatorów bólu i zapalenia, zmniejszenie napięcia mięśniowego co prowadzi do szybkiego jego stłumienia. Zabiegi zimnem wykazują więc działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe. Stwierdzono, że efekt przeciwbólowy po jednokrotnym skorzystaniu z wpływu zimna utrzymuje się przez około trzy godziny. U chorych z RZS po zakończeniu cyklów dziesięciu zabiegów przy użyciu krioterapii uzyskano skrócenie czasu trwania sztywności porannej, zmniejszenie obwodów stawów, zwiększenie siły chwytów o średnio 30%. W leczeniu ręki reumatoidalnej można zastosować zimne okłady z solanki, zawijania wykonywane przy użyciu oziębionych chust, worków gumowych lub plastikowych wypełnionych zimną wodą lub lodem. Oziębień miejscowych można dokonywać przy użyciu gazów chłodzących, takich jak azot, CO₂ lub nadmuch zimnego powietrza. W RZS zabiegi zimnem mogą być stosowane w okresie ostrym lub zaostrzenia . Bezpośrednio po zabiegach zimnem zalecane jest wykonywanie ćwiczeń ruchowych.

Z zakresu elektroterapii można zastosować jonoforezę. Polega ona na wprowadzeniu do tkanek siłami pola elektrycznego jonów działających leczniczo. Wybór leku zależy od celu, jaki chcemy uzyskać. W jonoforezie stosuje się więc:

• chlorowodorek lidokainy-działanie znieczulające;
• chlorek wapnia-działanie przeciwzapalne;
• jodek potasu-zmiękczający wpływ na blizny;
• hydrokortyzon-działanie przeciwzapalne.
• tolazolina-rozszerzenie naczyń krwionośnych.
• Galwanizacja jest zabiegiem leczniczym, w którym wykorzystuje się prąd stały. Przepływ prądu stałego przez tkanki powoduje wytworzenie w nich ciepła oraz ich przekrwienie i wpływa na zmianę pobudliwości nerwów i mięśni. Galwanizację prądem anodowym stosuje się w celu przeciwbólowym i przeciwzapalnym .

Prądy Diadynamiczne (DD) są to prądy o małej częstotliwości powstałe w wyniku nałożenia na prąd stały impulsów prądu zmiennego. Wykazują one silne działanie przeciwbólowe, przekrwienne i zmniejszajace napięcie mięśni. Stosuje się zwykle prąd CP i LP o natężeniu poniżej progu odczuwania bólu. Elektrody przykłada się poprzecznie na staw i w miejscu bolesnym .

Działanie przeciwbólowe uzyskuje się, stosując przezskórną stymulację elektryczną (TENS). Wykorzystuje się w niej prądy impulsowe małej częstotliwości wytwarzane przez miniaturowe stymulatory. Są to prądy o częstotliwości najczęściej w granicach od 40-100 Hz. Natężenie prądu powinno być małe, poniżej progu bólu, wywołujące uczucie mrowienia lub wibracji.

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia w obrębie ręki można zastosować magnetoterapię, czyli leczenie polem magnetycznym. Pole to przenika przez całe ciało docierając do każdej komórki. Ubranie ani opatrunek gipsowy nie są dla niego przeszkodą. Pole magnetyczne wykazuje między innymi działanie: przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe, mobilizuje miktokrążenie i stymuluje krążenie obwodowe oraz przyśpiesza procesy regeneracji tkanek miękkich. Stosuje się dawkę o częstotliwości 4-6 Hz jednorazowo przez 10-20 minut . Pierwsze zabiegi powinno się wykonywać codziennie przez okres 2 tygodni, kolejne 2-3 razy w tygodniu. .

W usprawnianiu ręki reumatoidalnej znajduje zastosowanie promieniowanie laserowe. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano, że promieniowanie to powoduje zwiększenie odpływu linfy z miejsc zapalnych, wywiera wpływ na czynności tętnic i naczyń włosowatych, powoduje zwiększenie zawartości endorfin i prostanglandyn oraz usprawnia procesy metaboliczne w komórkach. Wszystkie wyżej wymienione zjawiska prowadzą do zmniejszenia bólu. W leczedniu przykurczów mięśni i ścięgien (pourazowych i pozapalnych) stosuje się częstotliwości 1500- 2000 Hz w ciągu 8 minut . Przy ostrym zapaleniu pochewek ścięgna stosuje się częstotliwość 1000- 1500 Hz przez 6-8 minut, natomiast przy przewlekłym zapaleniu pochewek ścięgna-częstotliwość 1050- 2500 Hz przez 6-8 minut. Godnym zauważenia jest fakt, że podczas terapii laserem małej mocy nie występują działania uboczne.

6. Leczenie farmakologiczne

W leczeniu farmakologicznym stosuje się różnorodne grupy leków. Leki modyfikujące proces zapalny (LMPZ) powinny być włączone do terapii możliwie szybko (w ciągu pierwszych 3 miesięcy). Należą do nich: metotreksol, leflunomid, cyklosporyna, sulfasalazyna, azatiopryna, sole złota, d- penicylina czy chlorochina. Leki te zazwyczaj działają wolno i ich efekty lecznicze obserwuje się po kilku miesiącach leczenia. Wykazują one działanie zmiejszące objawy kliniczne zapalenia stawów i opóźniają narastanie zmian radiologicznych, ale nie hamują ich wystąpienia. Obecnie często prowadzi się leczenie skojarzone dwóch lub trzech LMPZ, co skutecznie hamuje rozwój zmian radiologicznych.

Drugą grupę stanowią niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Wykazują one działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe, ale nie wpływają na przebieg choroby i nie hamują destrukcji stawów. Stosowane są jako forma leczenia wspomagającego przed rozpoczęciem terapii lekami LMPZ. Do tej grupy należą między innymi: ibuprofen, diklofenak, piroksykam, nabumeton i naproksen. Leki te dają szereg objawów niepożądanych.

Glikokortykosteroidy (GKS) to leki zatrzymujące progresję zmian radiologicznych. Należą do skutecznych, krótko działających leków przeciwzapalnych. Okresowe stosowanie GKS zmniejsza możliwość wystąpienia wielu niepożądanych objawów.

Leki biologiczne stosuje się w terapii aktywnej postaci RZS , gdy nie dają rezultatów LMPZ. Hamują one przebieg ostrej fazy, obrzęk i bolesność stawów, sztywność poranną, powstawanie nadżerek stawowych. Mogą być podawane w skojarzeniu metotreksatem lub innymi LMPZ. Leczeniu farmakologicznemu powinna towarzyszyć odpowiednia kinzeyterapia i fizykoterapia.

7. Psychoterapia oraz rehabilitacja społeczna chorych na RZS

RZS jest chorobą przewlekłą, bolesną i postępującą, dlatego procesowi leczenia powinna towarzyszyć edukacja pacjentów. Pomoże ona wzbudzić zaufanie chorego i przekonanie o słuszności podejmowanych zabiegów i sposobu leczenia rehabilitacji. To z kolei wpływa na lepszą współpracę między pacjentem a zespołem leczącym, zachęci do wykonania przez chorego określonych ćwiczeń w szpitalu i w domu, pomoże zaakceptować postępującą niesprawność ruchową oraz zapobiegać depresji. Rehabilitacją społeczną powinny być objęte również osoby zdrowe, mające kontakt z chorym. Niezwykle istotne jest zapoznanie otoczenia z istotą schorzenia, przebiegiem oraz możliwościami funkcjonowania chorego w środowisku domowym czy zawodowym. Rodzina powinna zaopatrzyć chorego w odpowiednie sprzęty umożliwiające mu samoobsługę oraz zapewnić wsparcie psychiczne. Jeśli to możliwe, należy pomóc mu znaleźć-odpowiednie do jego stanu zdrowia-płatne zajęcie. Czynności te wzmocnią wiarę chorego na RZS w to, iż jest przydatny w rodzinie i społeczeństwie.